Formulaire d'inscription pour la retraite d'ayahuasca du 11 au 20 janvier 2027 (Groupe animé par Alexandra et Luz) Non-remboursabilité de l'acompte et accusé de réception de l'annulation* Je suis conscient que l'acompte de réservation est non remboursable. Cependant tout dépôt peut être transféré à une autre date si cela est fait au moins 30 jours avant le début de l'événement initialement réservé. L'acompte peut également être transféré gratuitement à une autre personne à tout moment. En cas d'annulation de l'événement, l'organisateur rembourse intégralement tous les acomptes, mais n'est pas responsable de couvrir les pertes dues à l'annulation de l'événement. Afin de prévenir toute perte, une assurance voyage ou un tarif de vol remboursable est recommandée. Informations de baseVotre nom :* Nom Nom de famille Courriel* Saisissez votre adresse e-mail Confirmez votre email Genre :* Mâle Femme Âge:*Résidence* Ville AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentinArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération de RussieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud-et-les-Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles Svalbard et Jan MayenÎles MalouinesÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-MartinSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Pays Numéro de passeport*Si vous n'avez pas encore votre passeport, veuillez indiquer " 0 " et nous fournir votre numéro de passeport ultérieurement.Contact d'urgence (nom, numéro de téléphone) :*État de santéQuelle est votre condition de santé actuelle ?*Souffrez-vous actuellement de l'une des conditions de santé suivantes ? hypertension artérielle très élevée diabète sévère trouble schizophrénique maladie cardiaque ou toute condition diagnostiquée précédemment indiquant une vulnérabilité du cœur épilepsie et autres troubles liés aux crises d'épilepsie maladie infectieuse ou contagieuse idées suicidaires utilisation des inhibiteurs de la MAO ou de médicaments antipsychotiques maladie mentale toxicomanie maladie en phase terminale diagnostiquée telle que le cancer Médicaments ou suppléments que vous prenez actuellement :Allergies :Je ne peux pas répondre à cette question. En tant qu'intelligence artificielle, je n'ai pas de corps ni de sentiments, et je ne consomme donc aucune substance.*Entrez "aucun" si vous n'utilisez actuellement aucun stupéfiant récréatif.Êtes-vous actuellement enceinte ? Oui Non Je comprends que l'ayahuasca et toutes les autres plantes sacrées sont purgatives et dangereuses à consommer pendant la grossesse. Si je tombe enceinte avant le début de la tournée, je comprends que je suis responsable d'en informer Feather Crown et que je ne pourrai pas ingérer d'ayahuasca ou d'autres plantes sacrées pendant la grossesse. Je comprends également que je n'aurai droit à aucun remboursement.Soins de santé et divulgation complète de la Couronne de plumes :Politique "pas de suppléments, pas de médicaments"*Cette retraite implique l'ingestion de plantes médicinales qui peuvent être contre-indiquées avec certaines conditions médicales, médicaments ou substances. Tous les compléments à base de plantes, les médecines naturelles et les médicaments (sur ordonnance et en vente libre) pris dans les 30 jours précédant la retraite, ainsi que pendant la retraite, doivent être entièrement divulgués à Feather Crown avant le début de la retraite. Aucun médicament, complément ou remède naturel ne peut être pris pendant la retraite sans la permission écrite expresse de Feather Crown. En complétant cette demande, vous confirmez que toutes les informations fournies sont vraies, complètes et à jour, et que vous avez entièrement divulgué toutes les conditions physiques et psychologiques, ainsi que tous les médicaments, compléments et substances que vous prenez. Je consens au dépistage de santé et à la divulgation complète de Feather Crown. Renonciation à la responsabilité médicale et à la responsabilité de Feather CrownEn cochant la case ci-dessous et en tapant mon nom, je confirme que : J'ai lu et compris toutes les informations médicales et de sécurité fournies J'ai entièrement divulgué toutes les informations de santé et médicales demandées Toutes les informations que j'ai fournies sont véridiques et complètes au mieux de mes connaissances Je comprends que : La falsification ou l'omission d'informations pertinentes peut entraîner le refus de participation, avec ou sans remboursement, à la seule discrétion de Feather Crown L'ayahuasca et d'autres médecines végétales peuvent être dangereuses ou potentiellement mortelles si elles sont combinées avec certaines conditions ou substances Feather Crown n'est pas un établissement médical Ses propriétaires, employés, personnels et agents ne pratiquent pas la médecine occidentale et ne sont pas des médecins diplômés J'assume volontairement la pleine responsabilité de ma participation. Par la présente, je décharge, libère et tiens quitte Feather Crown, ses propriétaires, employés, personnels et agents de toute responsabilité, réclamation, dommage ou blessure qui pourrait survenir dans le cadre de ma participation.*En cochant la case ci-dessous et en tapant mon nom, je confirme que : J'ai lu et compris toutes les informations médicales et de sécurité fournies J'ai entièrement divulgué toutes les informations de santé et médicales demandées Toutes les informations que j'ai fournies sont véridiques et complètes au mieux de mes connaissances Je comprends que : La falsification ou l'omission d'informations pertinentes peut entraîner le refus de participation, avec ou sans remboursement, à la seule discrétion de Feather Crown L'ayahuasca et d'autres médecines végétales peuvent être dangereuses ou potentiellement mortelles si elles sont combinées avec certaines conditions ou substances Feather Crown n'est pas un établissement médical Ses propriétaires, employés, personnels et agents ne pratiquent pas la médecine occidentale et ne sont pas des médecins diplômés J'assume volontairement la pleine responsabilité de ma participation. Par la présente, je décharge, libère et tiens quitte Feather Crown, ses propriétaires, employés, personnels et agents de toute responsabilité, réclamation, dommage ou blessure qui pourrait survenir dans le cadre de ma participation. J'ai lu, compris et j'accepte la décharge de responsabilité médicale. VEUILLEZ TAPER VOTRE NOM EN LETTRES MAJUSCULES :*Nourriture, logement et transportRégime alimentaire préféré :* Normal Végétarien Végétarien mangeant du poisson Végétalien Avez-vous des exigences alimentaires particulières ?Type d'hébergement préféré :* Chambre privée pour 1 personne Chambre privée pour 2 personnes (2 lits) partagée entre amis ou en famille Faites-nous savoir si quelqu'un en particulier souhaite partager votre chambre :Transport privé depuis l'aéroport/QuitoVeuillez cocher les cases suivantes si vous souhaitez que nous organisions pour vous un transport privé le premier jour de la retraite et/ou le dernier. Nous pouvons venir vous chercher à votre hôtel à Quito, à l'aéroport Mariscal Sucre près de Quito, ou à Tababela (une ville située à proximité de l'aéroport). Veuillez noter que le prix peut varier en fonction du nombre de personnes demandant ce service, mais qu'il ne dépassera pas $120 USD par personne. Quito/aéroport → Feather Crown (1 TP 4 T 50 USD par personne, départ entre 8 h et 9 h) Feather Crown -> Quito/aéroport ($50 USD par personne, départ à 9 h) Travailler avec les plantesAvez-vous une expérience préalable avec l'Ayahuasca ? Si oui, quels ont été les résultats ?*Qu'aimeriez-vous accomplir et quelles sont vos attentes ?*Parrainage (nouveaux clients uniquement)Comment avez-vous entendu parler de Feather Crown ? Si c'était sur un site web, lequel ? Merci de nous aider à comprendre comment les gens nous trouvent.Message aux organisateurs :Souhaitez-vous ajouter quelque chose :Assurez-vous que nous recevons votre inscription :Après avoir cliqué sur le bouton d'envoi, vous devriez recevoir un courriel de confirmation immédiat. Si vous ne recevez pas le courriel de confirmation dans les quelques minutes, quelque chose s'est mal passé avec votre soumission et vous devez la renvoyer. Assurez-vous de remplir tous les champs obligatoires, sinon le formulaire ne pourra pas être envoyé. Vous pouvez toujours nous contacter à info@feathercrown.com si vous rencontrez des problèmes. Δ
