Formulario de inscripción para el retiro de ayahuasca del 11 al 20 de enero de 2027 (Grupo dirigido por Alexandra y Luz). Reconocimiento de no reembolsabilidad y cancelación del depósito* Soy consciente de que el depósito de reserva es no reembolsable. Sin embargo, cualquier depósito se puede transferir a otra fecha si se realiza al menos 30 días antes del inicio del evento reservado originalmente. El depósito también se puede transferir a otra persona de forma gratuita en cualquier momento. En caso de que el evento sea cancelado, el organizador emitirá un reembolso completo de todos los depósitos, pero no se hace responsable de cubrir ninguna pérdida debido a la cancelación del evento. Para evitar cualquier pérdida, se recomienda un seguro de viaje o una tarifa aérea reembolsable. Información básicaTu nombre:* Nombre Apellido Correo electrónico* Introduce tu correo electrónico Confirmar correo electrónico Género:* Hombre Femenino Edad:*Residencia* Ciudad AfganistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladésBarbadosBelarúsBélgicaBeliceBenínBermudaButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunéi DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComoresCongoRepública Democrática del CongoIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreChequiaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BisáuGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea, República Popular Democrática deCorea, República deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalíMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldovaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalaosEstado de PalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoCatarReuniónRumaníaFederación de RusiaRuandaSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, República Unida deTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados Unidos.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabue País Número de pasaporte*Si aún no tiene su pasaporte, por favor ingrese "0" y facilítenos su número de pasaporte más adelante.Contacto de emergencia (nombre, número de teléfono):*Condición de salud¿Cuál es tu estado de salud actual?*¿Actualmente padece alguna de las siguientes condiciones de salud? presión arterial muy alta diabetes severa Trastorno esquizofrénico enfermedad cardíaca o cualquier afección diagnosticada previamente que indique vulnerabilidad del corazón epilepsia y otras afecciones relacionadas con las convulsiones enfermedad infecciosa o contagiosa ideación suicida uso de inhibidores de la MAO o medicamentos antipsicóticos enfermedad mental adicción a las drogas enfermedad terminal diagnosticada como el cáncer ¿Está usando actualmente algún medicamento o suplemento?Alergias:Por favor, enumera las drogas recreativas que consumes habitualmente:*Ingresa "ninguno" si actualmente no estás consumiendo drogas recreativas.¿Estás embarazada actualmente? Sí No Entiendo que la ayahuasca y todas las demás plantas sagradas son purgativas y peligrosas de consumir durante el embarazo. Si quedo embarazada antes del inicio del tour, entiendo que soy responsable de notificar a Feather Crown y que no podré ingerir ayahuasca ni ninguna otra planta sagrada durante el embarazo. También entiendo que no tendré derecho a un reembolso.Evaluación de Salud y Divulgación Completa de Feather CrownPolítica de "no suplementos, no medicamentos"*Este retiro implica la ingesta de medicinas vegetales que pueden estar contraindicadas con ciertas condiciones médicas, medicamentos o sustancias. Todos los suplementos herbales, medicinas naturales y medicamentos (de prescripción y de venta libre) que tomes dentro de los 30 días previos al retiro, así como durante el retiro, deben ser completamente revelados a Feather Crown antes de que comience el retiro. No se pueden tomar medicamentos, suplementos o remedios naturales durante el retiro sin el permiso expreso y por escrito de Feather Crown. Al completar esta solicitud, confirmas que toda la información proporcionada es verdadera, completa y actual, y que has revelado completamente todas las condiciones físicas y psicológicas, así como todos los medicamentos, suplementos y sustancias que estás tomando. Acepto el Examen de Salud y Divulgación Completa de Feather Crown Descargo de Responsabilidad y Exención de Responsabilidad Médica de Feather CrownAl marcar la casilla a continuación y escribir mi nombre, confirmo que: He leído y comprendido toda la información médica y de seguridad proporcionada. He revelado completamente toda la información de salud y médica solicitada. Toda la información que he proporcionado es verdadera y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que: Falsificar u omitir información relevante puede resultar en la negación de la participación, con o sin reembolso, a discreción exclusiva de Feather Crown. La Ayahuasca y otras medicinas vegetales pueden ser peligrosas o potencialmente mortales si se combinan con ciertas condiciones o sustancias. Feather Crown no es una instalación médica. Sus propietarios, personal, empleados y agentes no practican la medicina occidental y no son médicos con licencia. Asumo voluntariamente la plena responsabilidad de mi participación. Por la presente, eximo, libero y exono de toda responsabilidad a Feather Crown, sus propietarios, personal, empleados y agentes de toda y cualquier responsabilidad, reclamación, daño o lesión que pueda ocurrir en relación con mi participación.*Al marcar la casilla a continuación y escribir mi nombre, confirmo que: He leído y comprendido toda la información médica y de seguridad proporcionada. He revelado completamente toda la información de salud y médica solicitada. Toda la información que he proporcionado es verdadera y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que: Falsificar u omitir información relevante puede resultar en la negación de la participación, con o sin reembolso, a discreción exclusiva de Feather Crown. La Ayahuasca y otras medicinas vegetales pueden ser peligrosas o potencialmente mortales si se combinan con ciertas condiciones o sustancias. Feather Crown no es una instalación médica. Sus propietarios, personal, empleados y agentes no practican la medicina occidental y no son médicos con licencia. Asumo voluntariamente la plena responsabilidad de mi participación. Por la presente, eximo, libero y exono de toda responsabilidad a Feather Crown, sus propietarios, personal, empleados y agentes de toda y cualquier responsabilidad, reclamación, daño o lesión que pueda ocurrir en relación con mi participación. He leído, entendido y acepto el Descargo de Responsabilidad Médica y Exención de Responsabilidad. POR FAVOR, ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRAS MAYÚSCULAS:*Comida, alojamiento y transporteDieta preferida:* Normal Vegetariano Ovolactovegetariano (come huevos y lácteos) Vegano ¿Algún requisito especial en tu dieta?Tipo de alojamiento preferido:* Habitación privada para 1 persona Habitación privada para 2 personas (2 camas) compartida entre amigos o familia. Háganos saber si hay alguien específico con quien le gustaría compartir su habitación:Transporte privado desde Quito/aeropuertoMarca los siguientes campos si deseas que te organicemos transporte privado el primer día del retiro y/o el último. Podemos recogerte en tu hotel en Quito, en el aeropuerto Mariscal Sucre, cerca de Quito, o en Tababela (un pueblo cercano al aeropuerto). Tenga en cuenta que el precio puede variar según la cantidad de personas que soliciten el transporte, pero no superará los $120 USD por persona. Quito/aeropuerto -> Feather Crown ($50 USD por persona, salida entre las 8 y las 9 de la mañana) Feather Crown -> Quito/aeropuerto ($50 USD por persona, salida a las 9:00 a. m.) Trabaja con las plantas¿Tienes experiencia previa con la Ayahuasca? Si es así, ¿cuáles fueron los resultados?*¿Qué te gustaría lograr y cuáles son tus expectativas?*Referido (solo para invitados por primera vez)¿Cómo te enteraste de Feather Crown? Si fue de un sitio web, ¿cuál? Gracias por ayudarnos a entender cómo nos encuentran las personas.Mensaje para los organizadores:Algo que quieras agregar:Asegúrate de que recibamos tu registro:Después de presionar el botón de enviar, deberías recibir un correo electrónico de confirmación inmediato. Si no recibes el correo electrónico de confirmación en unos minutos, algo salió mal con tu envío y necesitas reenviarlo. Asegúrate de completar todos los campos obligatorios, de lo contrario, no podrás enviar el formulario. Siempre puedes contactarnos en info@feathercrown.com si tienes algún problema. Δ
